興行場営業承継届
　
　
年　　月　　日　
　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　
主たる事務所の所在地　　　　　
届出者　法人の名称　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
　
　合併により興行場の営業者の地位を承継したので、興行場法第2条の2第2項の規定により、届け出ます。
　
　

　
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業許可年月日及び許可番号
　
3　合併により消滅した法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名
　
4　合併の年月日
　
　
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。