建築協定認可第　　　　号　　
　
　
建築協定認可書
　
　
氏名　　　　　　　　　　　　
　
　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた建築協定については、建築基準法第73条(法第76条の3第4項において準用する場合を含む｡)の規定により認可します。
　
　
　　　　　　年　　月　　日
　
　
札幌市長　　　　　　　　　印　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。