(表面)
工場・危険物調書
建築主	　	工事種別	新築　増築　改築　移転用途変更　その他	
建築位置	　	防火地域	防火　準防火　指定なし	
地域地区	　			
　	申請面積	申請以外の部分	合計	作業場の面積	
敷地面積	　	　	m2	申請面積	申請以外の面積	合計	
建築面積	m2	m2	m2	　	　	　	
延べ面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
業種	　	原料名	　	製品名	　	
申請部分用途	　					
作業方法	　	
危険物	イ　裏面危険物調書による　ロ　なし	
　	新設	既設	
　	機械の種類	台数	出力KW	機械の種類	台数	出力KW	
設備の概要	　	　	　	　	　	　	
				小計	　	　	
	小計	　	　	合計	　	　	
注　1　「業種」欄は、工場業態が分かるように記入してください。
　　2　「原料名」欄には、工場に搬入される原料の品名を記入してください。
　　3　「作業方法」欄には、原材料から製品に至る作業の流れの図解(機械の名称及び出力数、原材料名、製品等を付記したもの)を記入してください。
　　4　工作物の場合は、「建築」を「築造」と読み替えて記入してください。	

　(裏面)
危険物調書
事業所の所在地	　	
事業所の名称及び代表者氏名	　	
事業内容	　	
建築物の延べ面積	m2	貯蔵所の床面積	m2	処理場の床面積	m2	
　	危険物の種類等	危険物の貯蔵量及び処理量	
　	種類	品名	性質	用途	最大貯蔵量	係数	最大処理量	係数	
地上	　	　	　	　	　	　	　	　	
地下	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	合計	　	合計	　	
危険物貯蔵処理方法その他の参考となる事項	　	
注　1　危険物の種類等は、建築基準法施行令第116条第1項の表に掲げる名称を使用してください。
　　2　危険物の貯蔵量及び処理量における係数は、建築基準法施行令第130条の9第1項の表に掲げる数量で、当該用途地域の欄の数値を1として、それに対する比を示してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。