札幌市建築基準法施行細則第23条第2項の規定による	取下届(道路の位置の指定、変更、廃止)	
　
　(宛先)　札幌市長
年　　月　　日　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1	受付年月日・番号	　	
2	申請位置	　	
3　理由	
※受付欄	　	※備考欄	　	
注　※印のある欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。