街路灯電灯料金等補助金交付申請書
　札幌市街路灯補助金交付規則第5条第2項の規定により、街路灯の電灯料金及び維持費に対する補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
年　　月　　日　　
　　　(あて先)札幌市長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体の場合は代表者)　　　　　印　　
1　電灯料金(　年　月　日～　年　月　日)
　(1)　団体の場合の構成員及び内容
　　ア　構成員　　　　人
　　イ　構成員のうち当該団体が所在する地域内で店舗又は事務所等を設け、営業している者　　人
　　ウ　構成比率　イ／ア×100＝　　％
　(2)　街路灯の種類及び電球の個数
　(3)　設置箇所(別に図面を添付すること)。ただし、2回目以後の申請の場合で設置箇所に変更がないときは省略することができる。
　(4)　電灯料金支払済金額(証明する書類を添付のこと。)
2　維持費(　年　月　日～　年　月　日)
　(1)　街路灯の維持費(不点灯による電球の交換、不点灯の点検、清掃、修繕又は塗装に要した経費)の支払済金額(領収書の写しを添付すること。)
　(2)　電球の交換等を行った街路灯の位置(別に図面を添付すること。)