第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　
使用料減額(免除)決定書
　　　　　年　　月　　日申請の都市公園の使用料の減額(免除)については、下記のとおり決定します。
記
1　減額(免除)する額
2　その他	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。