年度　　　　　保管工作物等一覧簿　　　　　　　　　　(　　　　　　　　区)　　	
整理番号	保管した工作物等	保管した工作物等が放置されていた場所	除却した日時	保管の開始日	保管の場所	備考	
	名称又は種類	形状	数量						
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　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。