第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　印　
変更許可書
　　　年　　月　　日付け申請による許可変更を下記のとおり許可します。
記
1　許可された事項	
許可条件
1　札幌市都市公園条例を遵守すること。
2
3	
2	許可番号及び年月日	　		
3　変更事項
4　変更理由
5　その他		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。