何々道路(修繕)工事完了明細書
　
　　一金　　　　　　　　也
　
　但し、札幌市　　　道路延長　　m、幅員　　m(修繕)工事完了総額
　
内訳
名称	寸法	単位	数量	単価	金額	摘要	
	長	幅	厚						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　
　上記内訳の通り完了致しました。
　　　　　年　　月　　日
　
　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　　札幌市長　　　　殿