道路工事補助金交付願
　
1　工事名
　但し、札幌市　　　　道路延長　　米、幅員　　米(修繕)工事、予算額別紙設計内訳書の通り
　上記工事竣工の時は補助金の交付を受けたいので申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　札幌市長　　　　殿
　　　　　　　　　　　何々道路(修繕)工事設計内訳書
　　　一金　　　　　　　　　　也
　但し、(修繕)延長　　米、幅員　　米修繕工事費
内訳
名称	寸法	単位	数量	単価	金額	摘要	
	長	幅	厚						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計