道路工事承認申請書
　
年　　月　　日　
　
　（宛先）札幌市長
　
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　
下記工事を私費をもって施行したいので承認願います。
　
1　位置　　札幌市　　　　区
　
2　工事の種別
　
3　着手予定月日　　　　　　年　　　月　　　日
　
4　完了予定月日　　　　　　年　　　月　　　日
　
5　計画の概要
　	
6	工事現場の位置及び見取図	　　　別添のとおり	
　
7　工事の設計図書(平面図、構造図等)別添のとおり
　
8　工事施行者　　　　　　　　　　　　　現場責任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話(　　　)	
備考　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。