札　　管道路工事承認第　　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　
　
　　　　　　　　　　　　　　　様
　
札幌市長　　　　　　　　　　　
　
道路工事承認通知書
　　　　　年　　月　　日付申請による私人の行う道路工事については、下記のとおりこれを承認します。
　
記
　
1　工事種別
　	
2　工事期間	　自　　　　　年　　　月　　　日
　至　　　　　年　　　月　　　日	
　
3　位置及び区域　　札幌市　　　　区
　　　　　　　　　　　　　　　　　　長　　　　m、　幅　　　　m
　
4　工事施行者
　
5　条件
　
　
　
　	
備考　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。