高齢者施設のワクチン接種に関する調査（第２回目）

札幌市内の高齢者施設に対して、接種済み人数や接種予定日を把握するため、下記のとおり、ワクチン接種に関する２回目の調査を実施しますので、ご協力をお願いします。

対象施設

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、認知症対応型共同生活介護、介護付き有料老人ホーム、住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、生活支援ハウス

基準日

令和３年７月１日時点（の見込み）の人数や状況を入力してください。

調査内容

【入力時の注意事項】

・入力間違い・入力漏れがないようご注意ください。

・全ての入力が終わりましたら、下部の「送信確認」をクリックしてください。

・入力間違い・入力漏れがあった場合は、お手数ですが、再度入力していただき、「送信確認」をクリックしてください。

入力欄

１　施設名（必須）
２　施設種別（必須） 介護付き有料老人ホームとは、特定施設入居者生活介護の指定を受けている有料老人ホームです。
特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 介護医療院 認知症対応型共同生活介護 介護付き有料老人ホーム 住宅型有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 軽費老人ホーム 養護老人ホーム 生活支援ハウス
３　事業所番号 住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、軽費老人ホーム、養護老人ホーム、生活支援ハウスについては、入力不要です。
４　全入所者数（令和３年７月１日時点）（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。
５　全従事者数（令和３年７月１日時点）（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。 従事者数には、派遣、委託、事務等の職員も含めてください。判断に迷った際には、施設としてワクチン接種状況の把握が必要な従事者と考えてください。
６ー１　施設内接種を行う（行った）入所者数（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。 施設内接種を行わない場合は、「０」と入力してください。
６－２　施設内接種を行う（行った）従事者数（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。 施設内接種を行わない場合は、「０」と入力してください。
６－３　（施設内接種を行う（行った）場合）施設内接種日（１回目） １回目の接種が１日で終わる場合、「〇月〇日」と、数日間にわたる場合「〇月〇日～〇月〇日」と入力してください。明確な時期が確定していない場合は、「〇月上旬・中旬・下旬」と入力していただいてもかまいません。未定の場合は「未定」と入力してください。
６－４　（施設内接種を行う（行った）場合）施設内接種日（２回目） ２回目の接種が１日で終わる場合、「〇月〇日」と、数日間にわたる場合「〇月〇日～〇月〇日」と入力してください。明確な時期が確定していない場合は、「〇月上旬・中旬・下旬」と入力していただいてもかまいません。未定の場合は「未定」と入力してください。
７ー１　外部の医療機関または集団接種会場で接種を行う（行った）入所者数（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。 外部の医療機関または集団接種会場で接種を行う入所者がいない場合は、「０」と入力してください。
７－２　外部の医療機関または集団接種会場で接種を行う（行った）従事者数（必須） 数字のみ入力してください（「人」「名」は入力しないでください）。 外部の医療機関または集団接種会場で接種を行う従事者がいない場合は、「０」と入力してください。
８　札幌市の巡回接種を希望するか。（必須） 接種医が確保できておらず、施設内接種を実施する必要がある場合には、「はい」を選択してください。 「はい」を選択した場合、札幌市から施設ご担当者様に連絡する場合があります。
はい いいえ
９　施設担当者名（必須）
１０　施設の連絡先電話番号（必須） ハイフンを入れてください。 例）011－211－2673
１１　施設の連絡先メールアドレス（必須）

  

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