123 456 789 1 20000101 タナカ タロウ 田中 太郎 タナカ タロウ 田中 太郎 1234567 1 横浜市 桜木町 19800101 1 1 横浜市 桜木町 1 1 その他事項 200001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ○○病院 123456 1234567 1234-5678-9012 佐藤次郎 山田三郎 20211201 1 1 214 1 1234567 1