【1・2回目接種】新型コロナワクチン接種券の再発行申請

申請内容の入力

操作方法のご説明 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「送信確認」ボタンを押してください。 内容確認ページに遷移しますので、入力された内容に問題がなければ「送信する」ボタンを押してください。 送信完了ページに遷移しましたら、申請完了となります。後日、住民票住所地に接種券を郵送します。 ※（必須）となっている項目については、必ず入力してください。

注意事項

• 1・2回目を既に接種済みであり、予防接種済証の発行を希望される場合は、新型コロナワクチン予防接種済証についてのページをご確認ください。本ページでは、予防接種済証の発行申請を受け付けられませんのでご注意ください。
• 登録情報に誤り・不備等がある場合、入力いただいた電話番号に確認の連絡をさせていただくことがあります。
• 再発行した接種券の郵送先は、札幌市内の住民票所在地となります。やむを得ない事情により住民票所在地以外へ接種券の郵送をご希望される場合は、郵送による接種券再発行の申請を行ってください。
• 登録の状況によっては、ご本人に確認を行うことがあり、確認が取れなければ、接種券の再発行を行うことができない場合がありますので、ご了承ください。

 

入力欄

1　申請者氏名（必須） 姓+名をご入力ください。
2　申請者フリガナ（必須） 姓+名を全角カタカナでご入力ください。
3　申請者郵便番号（必須） 7ケタで入力してください。ハイフンは不要です。 例）060-0001→0600001
4　申請者住所（必須）
5　申請者電話番号（必須）
6-1　被接種者との続柄（必須）
選択肢 本人 同居の家族 その他
6-2　被接種者との続柄「その他」の内容 6-1　被接種者との続柄で「その他」を選択された場合に入力ください。
7　被接種者の接種券番号 10ケタで入力してください。ハイフンは不要です。 例）9990-005-206→9990005206
8　被接種者氏名 姓＋名をご入力ください。 ※申請者と同じ場合は入力不要です。
9　被接種者フリガナ 姓+名を全角カタカナでご入力ください。 ※申請者と同じ場合は入力不要です。
10-1　被接種者の住民票に記載の郵便番号 ※申請者と同じ場合は不要です。 7ケタで入力してください。ハイフンは不要です。 例）060-0001→0600001
10-2　被接種者の住民票に記載の住所 ※申請者と同じ場合は不要です。
11-1　被接種者の生年月日（年）（必須）
2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921
11-2　被接種者の生年月日（月）（必須）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11-3　被接種者の生年月日（日）（必須）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12　接種状況（必須）
選択肢 未接種 1回接種済
13-1　届出理由（必須）
選択肢 転居 接種券の紛失、滅失 接種券の破損 接種券が届かない その他
13-2　届出理由「その他」の内容 12-1　届出理由で「その他」を選択された場合に入力ください。

  

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