新型コロナウイルスワクチン「追加接種に向けた意向調査」

日頃より新型コロナウイルスワクチン接種にご協力いただき御礼申し上げます。
追加接種（3回目接種）について、厚生労働省より方針が示され、早ければ12月に医療従事者から開始となります。
つきましては、3回目接種の準備にあたり医療機関に対し、意向調査を実施させていただきます。
なお、札幌市では、原則2回目の接種をした施設にて、3回目の接種をお願いしたいと考えております。
3回目接種にあたっては、本市においても計画的な接種券の発送などを行うほか、安定的なワクチン供給体制の確保等、接種実施医療機関に対する協力金などの支援を実施する予定ですのでワクチン接種にご協力いただきますよう、よろしくお願い致します。

＜回答期限＞10月28日（木曜日）17時

※ご多忙とは存じますが期日厳守でお願いいたします。該当のない項目は空欄のままご回答ください。

入力欄

医療機関コード（10ケタ）【半角数字のみ入力】 （必須）
医療機関名（必須）
担当者名（必須）
電話番号 （必須）
1-1.　現在の1回目・2回目の接種状況について（必須）
11月末まで継続  12月末まで継続  希望者がいる限り対応  実施していない・既に接種を終了（設問1-3へ）
1-2.　現在の小児（12～15歳）の接種状況について
既に実施している  今後、受入をする予定  小児への接種は予定していない
1-3.　3回目接種の実施について（必須）
実施する（設問2へ）  実施しない（設問8-1へ）  未定（設問8-1へ）
2.　接種を予定している対象者について
自院の医療従事者のみ（設問8-1へ）  自院の医療従事者以外も接種予定（設問3-1へ）
3-1.　自院の医療従事者以外の接種予定者【該当するもの全て選択】
他院の医療従事者  かかりつけ患者  かかりつけ患者以外の一般市民
3-2.　貴院で2回目を接種した方の3回目接種の受け入れ可否について ※札幌市では原則2回目に接種した施設で、3回目の接種をお願いしたいと考えております。
2回目接種者のみ受入可能  2回目接種者以外も受入可能  2回目接種者の受入は可能だが、すべてを受け入れることは困難  2回目接種者の受入は困難
3-3.　1週間当たりの接種可能回数（見込）【半角数字のみ入力】
4-1.　接種実施医療機関リストへの掲載の同意について 札幌市では、ホームページに接種実施医療機関リストを掲載しているほか、接種券送付時にリストを同封しています。 市民の利便性向上のため、可能な限りリスト掲載についてご同意くださいますようお願いします。
同意する  同意しない（設問4-2へ）
4-2.　設問4-1で、「同意しない」を選択した場合、その理由
250文字以内
5.　仮に、今後、医療機関でもファイザー社以外のワクチン（武田モデルナ社等）の接種が可能となった場合の対応について
ファイザー社ワクチン以外取り扱う予定はない  条件によってはファイザー社以外のワクチンの取り扱いも可  未定
6.　貴院の予約方法について【該当するものすべてを選択】
電話  専用予約サイト（Web）  LINE等のSNS媒体  その他
7-1.　仮に、札幌市で医療機関の予約を一元管理し、札幌市HPから予約できるシステムを構築した場合の参加意向について
参加したい（この設問で終了です）  参加しない（設問7-2へ）  未定（設問7-2へ）
7-2.　設問7-1で、「参加しない」、「未定」を選択した場合、その理由
250文字以内
8-1.　設問1-3で「実施しない」、「未定」、設問2で「自院の医療従事者のみ」を選択した場合、その理由【該当するもの全て選択】
通常診療に支障をきたすため  接種報酬が少ない・金銭的に見合わないため  予約体制が整えられないため  人手が不足するため  ワクチンの安定供給に不安があるため  その他（設問8-2へ）
8-2.　設問8-1で、「その他」を選択した場合、その理由
250文字以内

  

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