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更新日:2017年11月1日

請求等に関する様式

障害福祉サービス・移動支援

詳細につきましては、介護給付費等に係る請求等事務の手引きをご確認ください。

様式番号 様式 対象となるサービス 内容
様式1 契約内容報告書

障害福祉サービス等

(短期入所を除く)

利用契約後、遅滞なく区役所に提出してください。
様式2 入退院報告書

 

・生活介護

・施設入所支援

・自立訓練(機能訓練、生活訓練)
・宿泊型自立訓練

・就労移行支援

・就労継続支援
・共同生活援助

利用している方が入退院をしたときに報告するための様式です。

様式3
様式4
様式5

利用者負担上限額管理事務関係様式

障害福祉サービス

(利用者負担額上限額管理)

上限額管理を行う事業所は、上限管理開始月の25日までに提出してください。
様式6 介護給付費・訓練等給付費等請求書

障害福祉サービス

介護給付費・訓練等給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。
様式7 介護給付費・訓練等給付費等明細書

障害福祉サービス

(共同生活援助を除く)

介護給付費・訓練等給付費(共同生活援助を除く)の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式8 訓練等給付費等明細書

障害福祉サービス

(共同生活援助)

訓練等給付費(共同生活援助)の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式9 地域相談支援給付費明細書 地域相談支援 地域相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する明細書です。

様式10

計画相談支援給付費請求書

計画相談支援

計画相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する請求書です。

様式11
様式12
様式13
様式14
様式15

様式16

訪問系・短期入所サービス提供実績記録票

・居宅介護

・重度訪問介護

・同行援護

・行動援護

・重度障害者包括支援

・短期入所

サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です(訪問系サービス・短期入所)。

様式17

様式20
様式21
様式23
様式24

日中活動サービス提供実績記録票 ・生活介護
・自立訓練(機能訓練)
・自立訓練(生活訓練)
・就労移行支援
・就労継続支援
サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です(日中活動サービス)。

様式19
様式22
様式25-1

様式25-2

居住系サービス提供実績記録票

・施設入所支援

・宿泊型自立訓練

・共同生活援助(介護サービス包括型)

・共同生活援助(外部サービス利用型)

サービス体系に基づいたサービス提供実績記録票とその記載例です(居住系サービス)。

様式26

様式27

地域相談支援提供実績記録票

・地域移行支援

・地域定着支援

地域相談支援のサービス提供実績記録票とその記載例です。

様式28

様式29

障害福祉サービス等事業者事業者共通提出様式(委任状・口座振込依頼書) 障害福祉サービス等 介護給付費・訓練等給付費等の紙請求を行う際に提出する必要がある共通様式です。

様式30

様式31

様式32

様式33

様式34

様式35

様式36

様式37

移動支援関係様式 移動支援 移動支援は地域生活支援事業であるため、介護給付費等と様式や手続きが異なります。

(申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています)

障害児通所給付費

詳細につきましては、障害児通所給付費に係る請求等事務の手引きをご確認ください。

様式番号 様式 対象となるサービス 内容
様式1 契約内容(通所支援受給者証記載事項)報告書

・障害児通所支援

全サービス

利用契約後、遅滞なく区役所に提出してください。

様式2

様式3

様式4

様式5

障害児通所支援提供実績記録票

・障害児通所支援

全サービス

障害児通所支援の各サービス提供実績記録票とその記載例です。

様式6

様式7

様式8

利用者負担上限額管理事務関係様式

・障害児通所支援

全サービス

上限額管理を行う事業所は、上限管理開始月の25日までに提出してください。

様式9

様式13

障害児通所支援事業者共通提出様式(口座振込依頼書・委任状)

・障害児通所支援

全サービス

障害児通所支援の紙請求を行う際に提出する必要がある様式です。
様式10 障害児通所給付費請求書

・障害児通所支援

全サービス

障害児通所給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。
様式11

障害児通所給付費明細書

・障害児通所支援

全サービス

障害児通所給付費の紙請求を行う際に使用する明細書です。
様式12 障害児相談支援給付費請求書

・障害児相談支援

障害児相談支援給付費の紙請求を行う際に使用する請求書です。

(申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています)

地域相談支援

様式番号 様式 対象となるサービス 内容
様式1

契約内容報告書

・地域移行支援

・地域定着支援

契約内容に関する報告書の様式です。

様式6

介護給付費・訓練等給付費等請求書

・地域移行支援

・地域定着支援

地域相談支援給付費の紙請求に使用する請求書の様式です。

様式9-2

地域相談支援給付費明細書

・地域移行支援

・地域定着支援

地域相談支援給付の紙請求を行う際に利用する明細書です。

様式

地域移行支援提供実績記録票(エクセル:67KB)

地域移行支援提供実績記録票(PDF:22KB)

地域移行支援提供実績記録票記載例(PDF:52KB)

 

・地域移行支援 サービス提供実績記録票とその記載例です。
様式

地域定着支援提供実績記録票(エクセル:66KB)

地域定着支援提供実績記録票(PDF:18KB)

地域定着支援提供実績記録票記載例(PDF:34KB)

 

・地域定着支援 サービス提供実績記録票とその記載例です。

 

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階 

電話番号:011-211-2938

ファクス番号:011-218-5181