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更新日:2014年1月9日

医療機関向け様式集

医療機関の方々へほふくろう

受診者と医療機関との適切な関係の構築や高い医療の提供体制の確保のため、自立支援医療を給付できる医療機関はあらかじめ指定を受けなければなりません。

指定に関する要領など

資料名 作成部署 更新年月
自立支援医療の手引き(PDF:196KB) 札幌市 平成20年4月
指定自立支援医療機関指定要領(PDF:130KB) 札幌市 平成25年4月
指定自立支援医療機関療養担当規程(PDF:25KB) 厚生労働省 平成18年2月

指定申請等様式集

申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています。原則として指定の決定を行った日の属する月の翌月初日が指定日となります。

翌月初日の指定を希望される方は当月20日までに書類を提出してください。

(例:4月1日の指定を希望→3月20日までに書類を提出)

区分 様式名
指定申請 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院又は診療所)
指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(病院又は診療所)
指定自立支援医療機関指定申請書(薬局)
指定自立支援医療機関指定申請書(訪問看護事業者等)
変更届 指定自立支援医療機関指定内容変更届出書
辞退届 指定自立支援医療機関休止(再開)・廃止・辞退届
更新申請 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院又は診療所)
指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(病院又は診療所)
指定自立支援医療機関指定更新申請書(薬局)
指定自立支援医療機関指定更新申請書(指定訪問看護事業者等)

 

 

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階 

電話番号:011-211-2938

ファクス番号:011-218-5181