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更新日:2017年3月31日

利用者向け様式集

ほふくろう

障害福祉サービス利用者向け様式集です。

 

 

 

番号 様式
1 介護給付費・訓練等給付費支給(変更)申請書
(申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています)

2

利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書
(申請書・届出書ダウンロードサービスのページにリンクしています)

3

高額障害福祉サービス等給付費等支給申請書(ワード:249KB)

高額障害福祉サービス等給付費等支給申請書(PDF:141KB)

4

計画相談支援給付費等支給申請書(ワード:94KB)

計画相談支援給付費等支給申請書(PDF:94KB)

計画相談支援依頼(変更)届出書(ワード:42KB)

計画相談支援依頼(変更)届出書(PDF:125KB)

セルフプラン様式(エクセル:149KB)

セルフプラン様式(PDF:191KB)

セルフプラン記載例(エクセル:197KB)

セルフプラン記載例(PDF:258KB)

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局障がい保健福祉部障がい福祉課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階 

電話番号:011-211-2938

ファクス番号:011-218-5181