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更新日：2023年1月27日
補装具費支給意見書
補装具費支給申請のための意見書の様式を掲載しています。
- 2ページ以上の様式は両面印刷をしてください。
- 令和3年7月から、医師氏名欄の印の字を削除した様式に変更しています。
様式1-6座位保持装置・特例座位保持装置（PDF：116KB）
様式1-6座位保持装置・特例座位保持装置（ワード：68KB）
様式1-8別添デジタル補聴器の装用に関し専門的知識、技術を要する者の証明（PDF：39KB）
様式1-8別添デジタル補聴器の装用に関し専門的知識、技術を要する者の証明（ワード：36KB）
様式1-9-イ電動車椅子・特例電動車椅子（PDF：107KB）
様式1-9-イ電動車椅子・特例電動車椅子（ワード：68KB）
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