受付番号	　	
札幌市時計台ホール使用承認書	
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　
　下記のとおりホールの使用を承認します。
記	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日(　　)	　　　　時　　分から
　　　　時　　分まで	
参集予定人員	人	使用備品	　	
備付物件	　	特別設備等	　	
使用条件	　	
使用料	　　　　　　　円(うち備付物件使用料　　　　　　　　円)	
注意事項	1　使用の際には、本書を職員に提示してください。
2　使用時間は、準備及び事後整理時間を含むものとします。
3　施設及び備付物品をき損しないでください。き損した場合は、使用者の賠償となります。
4　特別の設備を設け、又は特殊な物品を搬入したときは、使用後に、使用場所を原状に復してください。
5　使用後は、清潔に掃除をしてください。
6　その他職員の注意事項を厳守してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。