作成年月日（例：2016/5/31）
札幌市長 様
整理番号（建物コード：札幌市からの通知の宛先に記載）
届出者住所
届出者氏名
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
届出者電話（例：011-211-2927）
平成
年度の事業系廃棄物の減量計画及び前年度の事業系廃棄物の処理実績について、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例第21条の規定により、次のとおり提出します。
建築物所在地
廃棄物管理責任者所属
建築物名称
廃棄物管理責任者氏名
電話
項目
平成
年度実績（前年度）
平成
年度計画（本年度）
発生量
回収業者
発生量
回収業者
容量実績
（該当単位をチェック）
換算メモ（容量と比重から重量に換算）
（計算式1：○○m3×比重×1,000＝△△kg）
（計算式2：○○L×比重＝△△kg）
換算後
（重量実績）
再
利
用
︵
リ
サ
イ
ク
ル
︶
対
象
物
古紙回収
新聞
m3
L
kg
kg
ダンボール
m3
L
kg
kg
OA紙
m3
L
kg
kg
雑誌、その他
m3
L
kg
kg
紙くず（ﾐｯｸｽﾍﾟｰﾊﾟｰ）
m3
L
kg
kg
小計
---
---
kg
---
kg
---
飲料容器
びん・缶・ペット混合
m3
L
kg
kg
びん
m3
L
kg
kg
缶
m3
L
kg
kg
ペットボトル
m3
L
kg
kg
小計
---
---
kg
---
kg
---
その他
紙くず（資源化ごみ）
m3
L
kg
kg
生ごみ
m3
L
kg
kg
m3
L
kg
kg
小計
---
---
kg
---
kg
---
計（A）
---
---
kg
---
kg
---
※一般（廃棄）ごみ （B）
m3
L
kg
kg
合計 （C) = （A）＋（B）
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kg
---
kg
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再利用率 （A）÷（C）×100
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%
---
%
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※電化製品・事務机・発泡スチロールなど金属・プラスチック類及び廃油などの「産業廃棄物」は計上しないでください。
備考