指定更新申請（施設サービス）

介護事業者の指定については、6年ごとの指定の更新が義務付けられています。指定の更新を受けなければ、指定の有効期間満了とともに指定の効力は失われ、以降、介護報酬の請求はできなくなります。

更新時期を迎える事業所には、有効期間の満了を迎える日の属する月の3ヵ月前の上旬に、文書でお知らせします。指定の申請は、有効期間満了の属する月の前々月の末日までに行ってください。

なお、郵送による受付はしておりませんので、ご注意願います。

指定更新の手引き（PDF：411KB）

各種様式

※本市で使用している様式は国の様式例を参考に作成していますが、若干異なる点もございます。

指定更新申請書

様式34の17（エクセル：27KB）

様式34の17（PDF：130KB）

添付書類一覧表

添付書類一覧表（PDF：56KB）

付表
介護老人福祉施設	付表14（エクセル：50KB）付表14（PDF：119KB）
介護老人保健施設	付表15-1,2（エクセル：57KB）付表15-1,2（PDF：129KB）
介護医療院	付表17（エクセル：55KB）付表17（PDF：48KB）
介護療養型医療施設	付表16-1-A（エクセル：41KB）医師数等の算出根拠調書（エクセル：33KB）付表16-1-A（PDF：35KB）付表16-1-B1（エクセル：36KB）付表16-1-B1（PDF：14KB）付表16-1-B2（エクセル：36KB）付表16-1-B2（PDF：15KB）付表16-1-C1（エクセル：34KB）付表16-1-C1（PDF：27KB）付表16-1-C2（エクセル：35KB）付表16-1-C2（PDF：32KB）付表16-2-A（エクセル：44KB）付表16-2-A（PDF：39KB）付表16-2-B（エクセル：39KB）付表16-2-B（PDF：13KB）指定介護療養型医療施設に係る付表記載の手引き（PDF：6KB）

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勤務形態一覧表
介護老人福祉施設	参考様式1-1【シフト】（エクセル：59KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：59KB）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出別添（エクセル：16KB）
介護老人保健施設	参考様式1-1【シフト】（エクセル：58KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：57KB）
介護医療院	参考様式1-1【シフト】（エクセル：61KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：60KB）
介護療養型医療施設	参考様式1-1【シフト】（エクセル：64KB）参考様式1-1【時間】（エクセル：63KB）

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添付書類番号	添付書類	参考様式
4	施設の管理者の経歴	参考様式2-1（ワード：38KB）参考様式2-1（PDF：35KB）
5	精神保健福祉士に準ずる者の経緯等	参考様式2-6（ワード：38KB）参考様式2-6（PDF：33KB）
6	建物の平面図	別紙6（エクセル：14KB）別紙6（PDF：23KB）
7	居室等面積一覧表	参考様式4（ワード：52KB）参考様式4（PDF：53KB）
8	設備・備品等一覧表	参考様式5（ワード：28KB）参考様式5（PDF：31KB）
9	併設する施設等の概要	参考様式15（ワード：32KB）参考様式15（PDF：29KB）
10	施設の供用の場合の利用計画	参考様式16（ワード：32KB）参考様式16（PDF：23KB）
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7（ワード：30KB）参考様式7（PDF：27KB）
16	誓約書及び役員の氏名等	参考様式8（エクセル：33KB）参考様式8（PDF：70KB）
17	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式9（ワード：58KB）参考様式9（PDF：97KB）
19	施設介護サービス費の請求に関する事項	別紙3-1（エクセル：57KB）別紙3-1（PDF：86KB）
19	施設介護サービス費の請求に関する事項	別紙1-1（エクセル：102KB）別紙1-1（PDF：1,430KB）
20	雇用証明書又は出向等証明書	（雇用証明書）参考様式11-1（エクセル：37KB）参考様式11-1（PDF：70KB）
20	雇用証明書又は出向等証明書	（出向等証明書）参考様式11-2（エクセル：37KB）参考様式11-2（PDF：81KB）

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指定更新をしない場合・更新申請を取り下げる場合

指定更新を申請しない場合や、指定更新の申請を取り下げる場合は、以下の様式で届出を行ってください。

指定更新をしない旨の申出書	更新様式1（エクセル：34KB）更新様式1（PDF：31KB）
指定更新申請取下書	更新様式2（エクセル：35KB）更新様式2（PDF：32KB）

指定更新をしない旨の申出書

指定更新申請取下書