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更新日:2014年5月27日

指定更新・各種届出様式等

申請書及び付表

添付書類一覧表及び添付書類

更新関係様式

変更届出書その他様式

介護給付費(加算)関係様式

その他

 申請書及び付表

書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等
指定更新申請書

様式34の23(PDF:45KB)

様式34の23(エクセル:56KB)

記載例(PDF:18KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

事業所の指定に係る記載事項

付表21-1(PDF:42KB)

付表21-1(エクセル:42KB)

 
夜間対応型訪問介護事業所の
指定に係る記載事項

付表22(PDF:53KB)

付表22(エクセル:25KB)

 
(介護予防)
認知症対応型通所介護事業所の
指定に係る記載事項
(単独型・併設型)

付表23-1(PDF:44KB)

付表23-1(エクセル:36KB)

記載例(PDF:15KB)
(介護予防)
認知症対応型通所介護事業所の
指定に係る記載事項
(共用型)

付表23-2(PDF:47KB)

付表23-2(エクセル:38KB)

記載例(PDF:16KB)
(介護予防)
小規模多機能型居宅介護事業所の
指定に係る記載事項

付表24-1(PDF:52KB)

付表24-1(エクセル:31KB)

記載例(PDF:17KB)
(介護予防)
認知症対応型共同生活介護事業所の
指定に係る記載事項
(1ユニット用)

付表25-1(PDF:46KB)

付表25-1(エクセル:38KB)

記載例(PDF:15KB)
(介護予防)
認知症対応型共同生活介護事業所の
指定に係る記載事項
(2ユニット用)

付表25-2(PDF:49KB)

付表25-2(エクセル:40KB)

記載例(PDF:17KB)
(介護予防)
認知症対応型共同生活介護事業所の
指定に係る記載事項
(3ユニット用)

付表25-3(PDF:48KB)

付表25-3(エクセル:51KB)

記載例(PDF:18KB)

地域密着型特定施設

入居者生活介護事業所の
指定に係る記載事項

付表26(PDF:50KB)

付表26(エクセル:29KB)

 

地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護の
指定に係る記載事項

付表27-1(PDF:54KB)

付表27-1(エクセル:48KB)

記載例(PDF:19KB)

 添付書類一覧表及び添付書類

作成にあたっては「指定更新の手引き・本編」(PDF:677KB)の「8.添付書類一覧表」と「9.添付書類作成の手引き」をご覧下さい。

番号 書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等
 

添付書類一覧表(PDF:85KB)

添付書類一覧表(エクセル:40KB)

   
1 申請者の定款、寄附行為等及び
その登記事項証明書又は条例等
写し
(登記事項証明書のみ原本
 

2

特別養護老人ホームの認可証等 写し  

3

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

参考様式1-1(PDF:44KB)

参考様式1-1(エクセル:81KB)

 準備中
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(夜間対応型訪問介護)

参考様式1-1(PDF:16KB)

参考様式1-1(エクセル:41KB)

記載例(PDF:39KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(認知症対応型通所介護
(単独型・併設型))

参考様式1-1(PDF:35KB)

参考様式1-1(エクセル:62KB)

記載例(PDF:68KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(認知症対応型通所介護
(共用型))

参考様式1-1(PDF:41KB)

参考様式1-1(エクセル:75KB)

記載例(PDF:71KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(小規模多機能型居宅介護)

参考様式1-1(PDF:43KB)

参考様式1-1(エクセル:79KB)

記載例(PDF:73KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(認知症対応型共同生活介護)

参考様式1-1(PDF:39KB)

参考様式1-1(エクセル:75KB)

記載例(PDF:64KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(地域密着型介護老人

福祉施設入所者生活介護)

参考様式1-1(PDF:39KB)

参考様式1-1(エクセル:64KB)

記載例(PDF:72KB)

4

代表者の経歴

参考様式2-3(PDF:15KB)

参考様式2-3(ワード:44KB)

記載例(PDF:16KB)

5

事業所の管理者の経歴

参考様式2-1(PDF:15KB)

参考様式2-1(ワード:43KB)

記載例(PDF:15KB)

6

計画作成担当者
(介護支援専門員)の経歴

参考様式2-2(PDF:15KB)

参考様式2-2(ワード:41KB)

記載例(PDF:14KB)

7

事業所の平面図

参考様式3(PDF:8KB)

参考様式3(ワード:34KB)

 
居室面積等一覧表

参考様式4(PDF:15KB)

参考様式4(ワード:52KB)

 

8

設備備品等一覧表

参考様式5(PDF:8KB)

参考様式5(ワード:28KB)

記載例(PDF:9KB)
9 随時対応サービス(オペレーションセンターサービス)の概要 自己作成  
11 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 自己作成  
10 事業の一部委託の概要

参考様式6-1(エクセル:30KB)

参考様式6-2(エクセル:30KB)

 
12 併設する施設等の概要 自己作成  
13 施設を共用する場合の利用計画 自己作成  
14 運営規程 自己作成  
15 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7(PDF:7KB)

参考様式7(ワード:27KB)

 
16 サービス提供実施単位

参考様式8(PDF:11KB)

参考様式8(ワード:31KB)

 
17 当該申請に係る資産の状況 写し  
18 協力医療機関等との契約内容 写し  
19 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 自己作成  
20 指定訪問看護事業所等との連携の内容 自己作成  
21

誓約書及び役員の氏名等
(介護予防事業なし)

注意:平成25年4月1日に新しい様式にになっています    以前のものは使用せず、改めてダウンロードしてください。

参考様式9-1(PDF:158KB)

参考様式9-1(ワード:76KB)

 

誓約書及び役員の氏名等
(介護予防事業あり)

注意:平成25年4月1日に新しい様式にになっています。    以前のものは使用せず、改めてダウンロードしてください。

参考様式9-2(PDF:167KB)

参考様式9-2(ワード:84KB)

 
     
22 当該事業所に勤務する
介護支援専門員一覧

参考様式10(PDF:18KB)

参考様式10(ワード:44KB)

記載例(PDF:18KB)
23 運営推進会議の構成員

参考様式11(PDF:7KB)

参考様式11(ワード:31KB)

 
24 資格を証明する書類 写し  
25 介護給付費算定に係る
体制等に関する届出書

別紙3-2(PDF:53KB)

別紙3-2(エクセル:49KB)

記載例(PDF:74KB)
介護給付費算定に係る
体制等状況一覧表
別紙1-3(PDF:115KB)

別紙1-3(エクセル:158KB)

 
26 雇用証明書

参考様式13-2(PDF:8KB)

参考様式13-2(エクセル:21KB)

記載例(PDF:11KB)

 更新関係様式

書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等

指定更新を申請しない旨の申出書

更新様式1(エクセル:26KB)

 
地域密着型(介護予防)サービス指定更新申請取下書

更新様式2(エクセル:27KB)

 

 変更届出書その他様式

書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等
変更届出書

様式34の28(PDF:51KB)

様式34の28(エクセル:56KB)

 
廃止・休止・再開届出書

廃止・休止届

様式34の30(PDF:36KB)

再開届出書

様式34の29(PDF:36KB)

 
指定辞退届出書

第4号様式(PDF:8KB)

第4号様式(エクセル:27KB)

 

 介護給付費(加算)関係様式

書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙3-2(PDF:53KB)

別紙3-2(エクセル:49KB)

【変更の場合】

記載例(PDF:74KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1-3(PDF:115KB)

別紙1-3(エクセル:158KB)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(サービス提供体制強化加算)

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

参考様式1-1(PDF:44KB)

参考様式1-1(エクセル:81KB)

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(夜間対応型訪問介護)

参考様式1-2(PDF:32KB)

参考様式1-2(エクセル:56KB)

記載例(PDF:73KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(認知症対応型通所介護(単独・併設型))

参考様式1-2(PDF:34KB)

参考様式1-2(エクセル:64KB)

記載例(PDF:72KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(認知症対応型通所介護(共用型))

参考様式1-2(PDF:39KB)

参考様式1-2(エクセル:70KB)

記載例(PDF:72KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(小規模多機能型居宅介護)

参考様式1-2(PDF:67KB)

参考様式1-2(エクセル:78KB)

記載例(PDF:67KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(認知症対応型共同生活介護)

参考様式1-2(PDF:38KB)
参考様式1-2(エクセル:71KB)

記載例(PDF:60KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(サービス提供体制強化加算用)
(地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護)

参考様式1-2(PDF:818KB)

参考様式1-2(エクセル:74KB)

記載例(PDF:1,336KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(夜勤配置加算用)

参考様式1-3(PDF:22KB)

参考様式1-3(エクセル:69KB)

 
従業者の常勤換算一覧
(夜間対応型訪問介護)

参考様式1-4(PDF:22KB)

参考様式1-4(エクセル:50KB)

記載例(PDF:52KB)
従業者の常勤換算一覧
(認知症対応型通所介護)
参考様式1-4(PDF:23KB)
参考様式1-4(エクセル:51KB)
記載例(PDF:53KB)

従業者の常勤換算一覧
(小規模多機能型居宅介護)

参考様式1-4(PDF:23KB)

参考様式1-4(エクセル:51KB)

記載例(PDF:56KB)

従業者の常勤換算一覧
(認知症対応型共同生活介護)

参考様式1-4(PDF:27KB)

参考様式1-4(エクセル:58KB)

記載例(PDF:55KB)

従業者の常勤換算一覧
(地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護)

参考様式1-4(PDF:27KB)

参考様式1-4(エクセル:58KB)

記載例(PDF:55KB)
雇用実績証明書

参考様式13-3(PDF:11KB)

参考様式13-3(エクセル:21KB)

 
法人内経歴証明書

参考様式13-4(PDF:10KB)

参考様式13-4(エクセル:21KB)

 

夜間看護体制に係る届出書
(地域密着型特定施設

入居者生活介護)

別紙9(PDF:10KB)

別紙9(エクセル:27KB)

 

看護体制加算に係る届出書
(地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護)

別紙9-3(エクセル:33KB)

別紙9-3(PDF:13KB)

 

看取り介護体制に係る届出書
(地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護)

別紙9-4(エクセル:32KB)

別紙9-4(PDF:14KB)

 

栄養マネジメントに関する届出書
(地域密着型介護老人福祉施設

入所者生活介護)

別紙11(エクセル:25KB)

別紙11(PDF:11KB)

 
準ユニットケア加算

参考様式3(ワード:34KB)

参考様式3(PDF:6KB)

参考様式1-1(エクセル:64KB)

参考様式1-1(PDF:39KB)

 

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書

 

別紙12-6(エクセル:56KB)

別紙12-6(PDF:89KB)

 
日常生活継続支援加算

別紙12-6(エクセル:47KB)

別紙12-6(PDF:47KB)

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(夜間対応型訪問介護事業所)

別紙12-8(PDF:14KB)

別紙12-8(エクセル:36KB)

 
サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型通所介護)

別紙12-9(PDF:14KB)

別紙12-9(エクセル:35KB)

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(小規模多機能型居宅介護)

別紙12-10(PDF:14KB)

別紙12-10(エクセル:40KB)

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(認知症対応型共同生活介護)

別紙12-11(PDF:8KB)

別紙12-11(エクセル:38KB)

 

サービス提供体制強化加算に関する届出書
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)

別紙12-12(PDF:8KB)

別紙12-12(エクセル:34KB)

 
介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2(PDF:14KB)
別紙5-2(ワード:51KB)
 

※介護職員処遇改善加算については

こちら(「介護職員処遇改善加算について」)をご確認ください。

   

 その他

番号 書類区分

様式類

ダウンロード

記載例等
1 夜間対応型訪問介護事業所の利用状況等調査票

その他11(PDF:32KB)

その他11(エクセル:33KB)

記載例(PDF:42KB)
2

小規模多機能型居宅介護事業所の利用状況等調査票

その他12(PDF:32KB)

その他12(エクセル:26KB)

記載例(PDF:31KB)
3 認知症対応型共同生活介護事業所の入居状況等調査票

その他13(PDF:38KB)

その他13(エクセル:68KB)

記載例(PDF:39KB)

4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の利用状況調査票

その他14(PDF:9KB)

その他14(エクセル:33KB)

 
5 複合型サービス事業所の利用状況調査票

その他15(エクセル:33KB)

その他15(PDF:33KB)

 
6 業務管理体制に係る届出書

様式1(その1)(PDF:13KB)

様式1(その1)(エクセル:51KB)

記載例(PDF:45KB)
7 業務管理体制に係る届出書
(届出事項の変更)

様式2(その1)(PDF:10KB)

様式2(その1)(エクセル:36KB)

 

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このページについてのお問い合わせ

札幌市保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課

〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目 札幌市役所本庁舎3階

電話番号:011-211-2547

ファクス番号:011-218-5117、011-218-5187

地域密着型サービスと介護保険の施設に関することは
電話番号:011-211-2972