「パンフレット」と「申込書」について

札幌市の新生児マススクリーニングを受ける際に、産科医療機関に申込書を提出いただく必要があります。申込書は市内すべての分娩を行っている産科医療機関で、パンフレットと一緒に配布しています。産科医療機関で担当の方から検査の説明を受け、パンフレットをよくお読みになってお申し込みください。
また、このページでは配布しているパンフレットと申込書のPDF版をダウンロードすることができます。こちらをお使いいただくこともできます。

• 新生児マススクリーニングパンフレット（PDF：1,140KB）
• 新生児マススクリーニング申込書（PDF：981KB）

申込書の記入方法

（1）署名欄
パンフレットなどを用いて産科医療機関等で新生児マススクリーニングに関する説明を受けた後、保護者の方の自署により、保護者氏名、続柄、住所、電話番号、赤ちゃんの生年月日、申込書提出先となる医療機関名をお書き下さい。

（2）新生児マススクリーニングを終えた血液検体の他の研究等への利用について
現行の新生児マススクリーニング検査や今後検査の対象となる可能性のある疾患について、検査法の改良や開発のための研究を行っています。このような研究には「検査終了後の検体」を用いる検討が不可欠です。そこで、「検査終了後の検体」の使用についてご了承いただけるか、前もって保護者の方に確認しています。
「了承します」に〇をつけていただいた検体は、新生児マススクリーニング終了後、他の研究等へ使用する可能性のある検体として10年間衛生研究所で保管します。「了承しません」とされた場合、検体は1年間保管し破棄いたします。

札幌市が2005年4月にこの方法を取り入れてから約95%の方に了承をいただいております。これから検査をお申し込みになる方は、ご理解の上、ぜひご了承いただけますようお願い申し上げます。なお、使用に際しては匿名化の方法等について必ず倫理審査委員会の承認を得た上で行っています。

また、一度ご了承いただいた場合でも、申込書1枚目の裏側の「撤回書」に必要事項を記載の上、FAXもしくは郵送により下記衛生研究所保健科学課宛てにご提出いただくことで取り消すことができます。

英語版/フランス語版のパンフレット及び申込書について

札幌市では、英語版及びフランス語版のパンフレット及び申込書をご用意しています。郵送をご希望される場合は下記までご連絡ください。また、以下のPDF版をダウンロードして印刷したものをお使いいただくこともできます。

英語版新生児マススクリーニングパンフレット（PDF：437KB）

英語版新生児マススクリーニング申込書（PDF：198KB）

フランス語版新生児マススクリーニングパンフレット（PDF：455KB）

フランス語版新生児マススクリーニング申込書（PDF：459KB）